O Comitê Econômico Conjunto do Congresso dos EUA estimou que o Medicare Advantage paga US$ 7 bilhões a mais por ano a seguradoras privadas, devido a práticas de codificação que elevam diagnósticos e reembolsos. UnitedHealth e Humana são os principais beneficiários.
Segundo o comitê, o valor de US$ 212 por beneficiário, multiplicado por cerca de 33 milhões de inscritos, resulta em pagamentos excessivos estruturais no programa Medicare Advantage, que cobre mais da metade dos beneficiários do Medicare.
Parte desses recursos financia margens das seguradoras e benefícios suplementares como odontologia, visão, audição, academias e cartões de supermercado, ausentes no Medicare tradicional. O CMS tem intensificado auditorias de ajuste de risco, e o Departamento de Justiça investiga práticas de codificação que inflacionam diagnósticos para aumentar os pagamentos.
O CMS anunciou aumento médio de 2,48% nos pagamentos para 2027, adicionando US$ 13 bilhões para seguradoras privadas, acima da proposta inicial de 0,09%. A expectativa é que, com maior fiscalização, os benefícios suplementares sejam reduzidos e o marketing dessas vantagens diminua.
