Um homem de 66 anos, diagnosticado com câncer de pulmão de células não pequenas, inicia tratamento com imunoterapia sob Original Medicare. O custo do medicamento, listado em cerca de 12.272 dólares por dose, gera cobranças recorrentes de vinte por cento para o paciente.
O paciente, que não possui cobertura suplementar, tem um percentual de coparticipação de vinte por cento em cada procedimento coberto pelo Medicare Parte B. O sistema Original Medicare cobre geralmente oitenta por cento do valor aprovado, mas não estabelece um limite máximo de desembolso anual para o beneficiário, diferentemente do Medicare Advantage.
Com um tratamento que ocorre a cada três semanas, o percentual de vinte por cento se repete a cada dose. Em um ano, esse regime pode exigir cerca de dezessete tratamentos. Assumindo um valor aprovado de onze mil dólares por sessão, a parte do paciente pode ultrapassar 37.400 dólares, sem contar exames ou taxas administrativas.
Planos Medigap podem alterar essa situação, cobrindo a coparticipação após o dedutível anual da Parte B. Contudo, o período de inscrição aberto do Medigap dura seis meses, iniciando-se quando a pessoa completa 65 anos e se inscreve na Parte B. Após esse prazo, a aceitação pode depender de avaliação médica.
Alternativamente, os planos Medicare Advantage limitam o gasto anual em serviços cobertos, estabelecendo um teto médio de cerca de 5.421 dólares em 2026. Essa proteção exige que o médico e o hospital estejam dentro da rede credenciada do plano.
