Decisões judiciais têm reconhecido o direito ao reembolso integral de despesas médicas e de deslocamento quando planos de saúde não oferecem profissional apto na rede credenciada. O entendimento se apoia na teoria dos motivos determinantes, obrigando a operadora a cumprir o que foi prometido ao beneficiário.
A insuficiência da rede credenciada força beneficiários a procurar atendimento fora da cobertura da operadora. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu parâmetros sobre as condições para esse reembolso, que depende da comprovação de que o procedimento não poderia ser realizado na rede.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde Gabriel Bergamo, a boa-fé objetiva exige transparência da operadora desde a negativa administrativa. Ele afirmou que, se o plano reconhece a falta de profissional apto, deveria custear a cirurgia por um médico externo, ou o paciente deve buscar o Judiciário para obter o reembolso.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula as condições de cobertura por meio da Resolução Normativa nº 465/2021. Para análise judicial, a preservação de documentos é crucial, incluindo o encaminhamento médico, a resposta formal da operadora e os comprovantes de pagamento do procedimento e do deslocamento.
