O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu regras que orientam quando planos de saúde devem cobrir a bomba de insulina utilizada no tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1. A decisão foi unânime na 2ª Seção da corte, durante o julgamento do Tema 1.316, e passa a ser referência obrigatória para tribunais em todo o Brasil.
A bomba de insulina, também conhecida como sistema de infusão contínua de insulina, é um dispositivo que auxilia pacientes a controlar os níveis de glicose no sangue ao aplicar o hormônio de maneira constante. Embora o equipamento não esteja listado no rol obrigatório de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o tribunal afirmou que isso não impede automaticamente a cobertura pelos planos de saúde.
““A bomba de insulina não se enquadra nas exceções previstas na Lei 9.656/1998”, afirmou o tribunal.”
Com essa decisão, cláusulas contratuais que excluam automaticamente a cobertura desse tipo de dispositivo podem ser consideradas inválidas. Além disso, as regras da Lei 14.454/2022, que ampliou a possibilidade de cobertura de tratamentos fora da lista da ANS, se aplicam também a contratos antigos de planos de saúde, mesmo aqueles firmados antes da criação da norma.
Apesar de facilitar o acesso ao custeio, o tribunal deixou claro que a cobertura não é automática. Cada pedido deverá ser analisado individualmente pela Justiça, seguindo critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265. Entre os requisitos avaliados estão a prescrição feita por médico responsável, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS e a comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento.
O dispositivo também deve ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Além disso, o paciente precisa ter solicitado previamente o tratamento ao plano de saúde e recebido uma negativa considerada injustificada. Na análise do caso, o juiz pode consultar órgãos técnicos especializados, como o NatJus, para embasar a decisão com evidências médicas e científicas.
Com a tese fixada pelo STJ, ações judiciais que discutem a cobertura da bomba de insulina deverão seguir esses parâmetros. A decisão reduz obstáculos que operadoras costumam usar para negar o tratamento, mas mantém a avaliação individual de cada situação.