O Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) implementou o modelo WISeR, um programa de triagem com inteligência artificial, que nega pedidos de reembolso em seis estados americanos. A medida, iniciada em 2026, foca na redução de serviços considerados desperdiçados ou inadequados, alterando o fluxo de pagamento do Medicare tradicional.
O modelo WISeR começou a revisar serviços prestados a partir de 15 de janeiro de 2026 nos estados de Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas e Washington. O programa abrange 13 categorias de serviços que o CMS identificou como propensas a uso excessivo, desperdício ou fraude. Entre os procedimentos sob revisão estão injeções esteroides epidurais para manejo da dor, fusão cervical e substitutos de pele para feridas crônicas.
Diferentemente da autorização prévia comum, o WISeR vincula o pagamento das empresas de tecnologia a uma porcentagem das economias geradas por pedidos não confirmados. Embora o CMS afirme que o modelo não cria novos padrões de cobertura, ele insere um novo ponto de checagem antes do pagamento, forçando os prestadores a optar pela autorização prévia ou pela revisão pré-pagamento.
O modelo tem vigência até 31 de dezembro de 2031, funcionando como um campo de testes para possível expansão nacional. O CMS não prometeu a expansão, mas a implementação visa mover a revisão de necessidade médica para o início do processo, combatendo o pagamento por volume de cuidados.
