O programa Medicare, nos Estados Unidos, implementou o Modelo WISeR para revisar quinze categorias de procedimentos em seis estados. O teste, iniciado em janeiro de dois mil e vinte e seis, aplica-se apenas ao Original Medicare e visa avaliar o uso de serviços.
O Modelo WISeR introduz uma análise adicional em procedimentos eletivos, utilizando empresas privadas e tecnologia para verificar se o cuidado atende às regras de cobertura do Medicare. Os quinze procedimentos incluem injeções esteroides epidurais, fusões cervicais e tratamentos para disfunção erétil.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) inicialmente listaram dezessete categorias, mas atrasaram dois itens, deixando quinze ativos. A revisão busca serviços considerados vulneráveis a uso excessivo ou cobrança inadequada. Exames de emergência e procedimentos apenas hospitalares estão fora do escopo.
Os prestadores de serviço têm duas opções. Podem enviar os registros antes do tratamento para obter uma decisão de autorização prévia, ou realizar o procedimento sem aprovação antecipada. No segundo caso, a conta passa por uma revisão prévia ao pagamento pelo Medicare.
As empresas que realizam as análises recebem uma parte dos gastos do Medicare identificados como desperdício. Um clínico licenciado revisa qualquer recomendação de não pagamento. Se o pedido for negado, o prestador pode reenviar com mais documentos ou solicitar uma discussão entre pares.
