Um homem de 71 anos, residente em um condado rural, recebeu aviso de que o único hospital em sua área deixará a rede de seu plano Medicare Advantage em maio. O hospital atende seu cardiologista e possui farmácia associada. A unidade de saúde mais próxima dentro da rede é localizada a 78 milhas.
O paciente contatou a operadora do plano e foi direcionado ao período de matrícula de outono, com início em janeiro. Contudo, a perda hospitalar em maio ocorre no intervalo entre as janelas de mudança de cobertura regulares do Medicare Advantage, que são de 15 de outubro a 7 de dezembro e de 1º de janeiro a 31 de março.
A operadora pode criar um Período de Inscrição Especial se considerar a saída do prestador uma mudança “significativa” na rede. Essa classificação não é automática e o Medicare avalia cada caso separadamente. Se a mudança for declarada significativa, o plano deve informar os membros afetados sobre a possibilidade de troca de cobertura, o que pode incluir acesso garantido a apólices de suplemento Medicare, conhecidas como Medigap.
Embora emergências sejam cobertas fora da rede, o cuidado agendado, como consultas com cardiologistas ou procedimentos eletivos, pode não ser coberto sem autorização prévia do plano. O paciente deve solicitar qualquer arranjo de continuidade ou autorização fora da rede por escrito. Além disso, ele pode ligar para o número do Medicare para solicitar uma revisão individual, questionando se a perda da rede afeta o tratamento de uma condição crônica.
Outra alternativa é retornar ao Medicare Original, que não utiliza redes de prestadores. Entretanto, a mudança para o Original pode afetar a elegibilidade para o Medigap após o período inicial de seis meses. O paciente deve confirmar o direito de emissão garantida ou obter aprovação do Medigap antes de mudar de plano.
