Uma mulher de 65 anos, residente em Ohio, enfrentou dificuldades para trocar um plano Medicare Advantage por cobertura original com suplementação após ser diagnosticada com diabetes tipo dois.
A beneficiária optou inicialmente por um plano Advantage sem mensalidade, pois ele parecia mais acessível que a contratação de um plano Medigap junto ao Medicare Original. Dois anos depois, o diagnóstico de diabetes tipo dois iniciou o uso de insulina e a indicação a um endocrinologista fora da rede do plano.
A legislação federal garante um período de seis meses, após o início do benefício do Medicare Parte B, em que seguradoras não podem negar ou aumentar o custo de um plano Medigap. Contudo, a beneficiária perdeu esse prazo enquanto usava o plano Advantage. Além disso, o direito federal de retornar ao Medicare Original sem análise médica, disponível após a adesão inicial, expirou antes do diagnóstico.
Fora desses períodos protegidos, seguradoras em maioria dos estados podem analisar registros médicos e tratamentos recentes antes de aprovar um plano e definir seu preço. O uso de insulina ou complicações relacionadas ao diabetes pode dificultar a aprovação ou elevar os custos do suplemento.
A lei federal estabelece a proteção inicial, mas estados como Connecticut e Nova York oferecem acesso garantido contínuo ao Medigap, enquanto Massachusetts possui proteções anuais amplas. A decisão sobre a mudança depende de leis estaduais, histórico de inscrição e o motivo da saída do plano Advantage.
